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La chirurgie maxillaire - Les pommettes

Facial Sculpture Clinic - Dr Joël Defrancq - Chirurgie maxillo-faciale et implants dentaires Quand on regarde le visage de face, la distance entre les deux pommettes (la largeur bi-zygomatique) est la dimension la plus large du visage, suivie par la distance entre les angles mandibulaire (la largeur bi-goniale). La distance entre ces deux angles est, à son tour, supposée être plus large que celle entre les deux os temporaux (la largeur bi-temporale) au-dessus des pommettes.

La zone des pommettes forme donc une partie essentielle de l’esthétique globale du visage. Nous examinons inconsciemment la relation entre les pommettes et le contour du visage. Des pommettes bien définies font la différence et accentuent le charme du visage. Dans de nombreuses cultures, avoir des pommettes saillantes est considéré comme une caractéristique de beauté, tandis que des pommettes pleines procurent une apparence plus jeune. Des pommettes plates donneront au visage une apparence terne et peu expressive, voire déprimée.

La règle générale est que l’éminence maximale de la pommette ne dépasse pas 10 mm latéralement (vers l’extérieur) et 20 mm sous le coin externe de l’œil.
Facial Sculpture Clinic - Dr Joël Defrancq - Chirurgie maxillo-faciale et implants dentaires En regardant le profil du visage, le rapport entre les pommettes et le globe oculaire est aussi d’une grande importance. Le bord osseux directement sous l’œil se situe généralement sur la même ligne que le globe oculaire. Mais les tissus mous de l’éminence des pommettes se situent à 2 ou 4 mm devant le globe oculaire et le bord osseux sous-jacent. Cela donne à la surface de la pommette la plénitude et la convexité que nous connaissons tous.

Afin d'évaluer les pommettes d'une manière plus académique, il existe plusieurs méthodes publiées par différents auteurs dans la littérature médicale, les unes plus compliquées que les autres. La méthode la plus populaire est probablement l'analyse selon Hinderer. Hinderer a mis en évidence la réflexion de la lumière idéale dans le quadrant externe, formé par deux lignes virtuelles qui se croisent. Une ligne se situe entre le coin latéral (externe) de l’œil et le coin de la bouche, et l’autre se situe entre le pli nasal et l’orifice de l’oreille.
L’opération chirurgicale
Les pommettes peuvent être reconstruites de façon permanente, grâce à deux techniques de base, que nous pouvons combiner sans problème.
  1. En appliquant un matériau onlay directement sur l’os, afin que celui-ci s’intègre dans l’os existant.
  2. En reconstruisant la joue à l’aide d’un remplissage de tissus mous (de préférence par lipofilling). La graisse qui est injectée est destinée à faire partie des tissus qui recouvrent l’os. Bien entendu, il est également possible de combiner cette méthode avec la première.  
Option 1 : application d'un matériau onlay directement sur l’os
Dans la pratique, nous effectuons habituellement cette intervention en même temps que l’ostéotomie de la mâchoire supérieure de type Le Fort 1, au travers de la même incision. Nous pouvons également réaliser cette opération séparément, en pratiquant uniquement une petite incision dans la bouche, juste au-dessus de la ligne de la gencive. Dans ce cas, nous créons un passage le long de l'os afin d'exposer la zone des pommettes. Le Dr Defrancq emploie une technique utilisant des granules d'hydroxyapatite (ou simplement HA) qu'il place sur l'os. Il referme, en suturant les tissus mous sus-jacents, de sorte que le tout soit imperméable. Les granules sont mélangés avec de la colle humaine (Tisseel) et appliqués à l'endroit voulu, à l’aide de petites seringues. L’avantage de l'HA est qu'il peut être injecté facilement et précisément. On peut obtenir une accumulation de volume appropriée aux endroits nécessaires (dans le sens antérieur, latéral ou infra-latéral), en partant du côté de l’orbite vers le bas. Dans la pratique, la reconstruction des pommettes peut être réalisée sous anesthésie locale ainsi que sous anesthésie générale.
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Option 2 : remplissage dans les tissus mous de la joue (lipofilling)
Nous pouvons obtenir une reconstruction de la joue plus limitée en employant la technique de transfert de graisse. Dans les cas de reconstructions plus importantes, il est également possible de combiner l’utilisation d'HA avec le transfert de graisse. Pour plus d’informations, veuillez vous reporter au chapitre sur le lipofilling.
Instructions postopératoires et questions fréquemment posées.

Pourquoi la reconstruction des pommettes est-elle souvent réalisée en même temps que la chirurgie orthognatique ?

Les pommettes ne sont pas une zone isolée dans le visage, et des pommettes plates constituent souvent la conséquence d'anomalies de croissance maxillaire. Comme elle est située anatomiquement dans la même région, la mâchoire supérieure a une influence directe et importante sur les pommettes. Pour la plupart des jeunes ayant les pommettes plates, il existe souvent un souci au niveau de la mâchoire ou de la position des dents. En effet, au cours de la croissance, un vecteur orienté trop verticalement entraine une croissance des pommettes selon la même ligne vectorielle (orientée vers le bas et vers l’arrière) et les pommettes sont alors sous developpées. Par exemple, ils ont un visage long ou une occlusion en bout à bout ou de classe III (articulé croisé) avec déficience de l'étage moyen de la face.

La reconstruction des pommettes peut-elle aussi être réalisée à l’aide de silicone ou de Medpor ?

Certains chirurgiens utilisent des implants préformés, en silicone ou en Medpor. Cependant, le défi à long terme consiste à les maintenir fixés au bon endroit. Les implants en silicone sont faciles à enlever si nécessaire, contrairement aux implants en Medpor.

Le même résultat peut-il être obtenu à l’aide d'une ostéotomie ?

Certains chirurgiens effectuent une ostéotomie avec une latéralisation de l'os. Il s'agit d'une opération plus invasive. L'ostéotomie apporte certainement plus de projection latérale, mais pas dans le sens antérieur. La fixation des fragments osseux, la création d'une symétrie et d'une projection antérieure sont des défits de cette ostéotomie.

Quelle est la nature de l’hydroxyapatite ?

Les granules d'hydroxyapatite sont fabriqués à partir de coraux de mer. À ce jour, ce matériau pour implantation est celui qui ressemble le plus à l’os naturel. Il possède à la fois la structure spongieuse et la composition chimique de l’os. Par conséquent, notre corps s’approprie complètement ce matériau (le squelette humain et l’hydroxyapatite présentent exactement la même formule). Des centaines de patients ont été traités avec ce matériau, dans le cadre d'une reconstruction des pommettes. Le Dr Defrancq dispose également de nombreuses biopsies de zones reconstruites à l’aide d’hydroxyapatite. Ces biopsies prouvent qu’après une période d'un an, l'os se niche entre et à l'intérieur des granules poreux. Ce matériau fera ainsi intégralement partie du squelette facial d'origine. Que demander de plus ?